פינת האוויראות של שימי (4)

********************חיקור תאונות ואירועים חריגים********

לאור ריבוי התאונות והאירועים החריגים שקרו בתקופה האחרונה, ולאור העובדה שלפני מספר חדשים מינו באגודה אחראית תחקירי אירועים חריגים, מצאתי לנכון לעמוד בפינה זו על מספר דגשים הקשורים בחקירת תאונות אוויריות בכלל בתעופה הכללית, בגופים כגון חילות אוויר וחברות תעופה, ובמיוחד בגופים קטנים כגון אגודות ספורט תעופתי למיניהן.

קרוב לוודאי, הדבר הבולט ביותר באירוע חריג בתחום התעופה היה תמיד העניין הרב שהאירוע משך. למרות העובדה שבדרך כלל, מספר הנפגעים או הנזק הנגרם מתאונה אווירית הוא לאין שיעור קטן מאוד ביחס לתאונות דרכים או תאונות עבודה לדוגמא, למרות זאת, תמיד עורר אירוע חריג בתחום התעופה עניין רב יותר וסקרנות בקרב הקהל הרחב.

מדוע ?!
אין לי תשובה חד משמעית ובדוקה לכך. אני סבור שהעובדה שתאונות אוויריות הן נדירות יותר, בשכיחות נמוכה מאוד, ובנוסף לכך העובדה שלמרבית האוכלוסייה בעולם התחום הזה רחוק מאוד מעיסוק יום יומי, אולי אף מצטייר כחלום או משהו מרוחק ובלתי ניתן להשגה, יתכן ולדברים הללו יש השפעה על הענין הרב שתאונות אוויריות מעוררות בקרב הקהל הרחב.

בעולם, ובגופים תעופתיים גדולים, מייחסים לתחקירי התתאונות חשיבות רבה מאוד, וזאת בעיקר כדי להפיק את הלקחים המשמעותיים ביותר כדי למנוע מקרים דומים בעתיד.
תאונות אוויריות הן מקור מידע וצבירת ניסיון לכל מי שאדרלנין התעופה זורם בדמו. תאונה והגורמים לה הינם מקור ענין ונושא שיחה ומחשבה בלתי פוסקת כאשר מדובר באנשים הנגועים בוירוס הזה.
אצלי למשל, אצורים בזיכרון הפרטי עשרות אם לא מאות מקרים של תאונות ואירועים חריגים בתחום התעופה. כל פיסת מידע, כל אירוע, כל מקרה וכל התרסקות אשר פורסם ונחשפתי אליו מאז שירותי בח"א בשנות השבעים, נחרט עמוק בזיכרוני.
היכולת להפיק את מירב הלקחים מכל מקרה ומקרה הוא ערך אשר בבוא העת עשוי להעניק לך כלים להמנעות ממצב דומה, ואם לא דומה אזי לפחות להעמיק עוד ועוד את המודעות לבטיחות טיסה.

ואולם, תחקיר והפקת לקחים מתאונה או אירוע חריג, הגם שתפקידם העקרי הוא להביא לצמצום האפשרות שמקרה דומה יקרה בעתיד, הרי שהדרך לכך היא חיקור מאוזן, אובייקטיבי, מקצועי ככל שניתן תוך *הפצת* המידע שניצבר בקרב הקהילה הנוגעת בדבר.

אצלנו, בקהילת מצנחי הרחיפה, המקומית והעולמית, עוסקים אמנם בחיקור תאונות והן מרובות לצערנו, אך מסיבה כל שהיא, אנו עדים שוב ושוב לתאונות דומות מאוד, לעתים אף זהות, הקורות השכם והערב והלקחים אינם נלמדים.
הרוב המוחלט של התאונות בתחום שלנו נובע מטעות טייס. עוד לא שמעתי על מקרה בודד אחד בו נגרמה תאונה כתוצאה מכשל מיבני בחופה במיתרים או ברתמה, לדוגמא.

השאלה המתבקשת כאן, היא היכן אנו טועים ?
מדוע אותן תאונות קורות שוב ושוב ואין לימוד והפקת לקחים ?

על מנת לצמצם את אורך ורוחב היריעה הדרושה למענה לשאלה הנ"ל, אביא כדוגמאות את התאונות הקטלניות שקרו אצלנו ב-5 השנים האחרונות ואשתמש בהן להצגת דברי.

התאונה של יוסי קופר ביוני 2001, התאונה של גיל יערי ב-2002, התאונה ביבנאל 2003, והתאונה של שחר דיין 2004.
אם נביט על ארבעת המקרים מהנקודה הבסיסית ביותר המקשרת אותם, נבחין אך במכנה משותף אחד הקושר את ארבעתם: טעות טייס.

אצל יוסי קופר, השיקול המוטעה לטוס נמוך מאחורי מבנה בחוף הרצליה בצד ה- Lee Side.
גיל יערי בחר לטוס על חופה מתקדמת מידי ליכולת האישית שלו, נקלע למצב קריטי ולא ידע לתפעל אותו.
הבחור שנהרג ביבנאל המריא בתנאים גבוליים או אף מעבר למגבלות, היכן שטייסים ותיקים שנכחו בעמדה לא העיזו להמריא, ניקלע למצב קריטי ולא ידע לתפעל אותו.
והתאונה המחרידה של שחר דיין שנגרמה כתוצאה מהמראה ברתמה לא מאובטחת.

מה, אם כן, צריך לעשות כדי להקטין אפשרות של מקרים נוספים של טעות טייס ?
ובכן, לפני הכל בראש ובראשונה... צריך **לדבר** על התאונות !!!

צריך להמשיך ולדסכס על המקרים הקורים לנו וחובה לפתוח דיון פתוח, פורה ומעמיק.
לדבר ! לדבר ! ולדבר ! על כל תאונה על כל מקרה ועל כל אירוע !

אסור להתבייש להעלות את הדיון לבמה פומבית. אסור לשמור את הדיבור על התאונות אך ורק למי שלקח על עצמו לתחקר אותן.
מותר לכולם ! להביע דעה בפומבי.
מותר לכולם לחלוק על דעה זו או אחרת הקשורה באירוע, ובלבד שלא לתקוף את מי שמעז לדבר על התאונות או את המעורב, חלילה, בתאונה או באירוע.

לצערנו, המדיניות שהכרנו עד עכשיו, היתה של *טאבו* !!
אסור לאף אחד לדבר ! הס מלהזכיר ! תאונה או אירוע. התחקיר יבוא בצורה מסודרת, נאמר לנו, ואסור לאף אחד להוציא הגה בעניין.

ובכן, טעות !!!
ככל שנדבר על האירועים בחפשיות מתוך כבוד הדדי, כן ייטב לכולם. לכל אחד יש משהו לתרום, דעה, ידיעה, עדות ראיה ועוד ועוד.

ומה הייה לנו בפועל עד עכשיו ?
אנשים שיש להם מה לאמר, רועדים מפחד ומאימת העעעעעגודה ושומרים את אשר על ליבם לשיחות פרטיות. חבל, חבל מאוד. אפשר לעודד שיח ודיון פורה ומועיל בכל נושא התאונות. כולם יהנו מזה.

בפועל מה קורה ? לאחר אירוע חריג כל שהוא, נכנסת האגודה להליך של "וועדת חקירה". חודשים עוברים עד אשר מוציאים דו"ח מסודר. וכאשר כבר הדו"ח יוצא סוף סוף, הוא תמיד לא מאוזן, מגמתי, מיושן ולא מעניין. המקרה והעניין שהאירוע עורר, נמוג והתפזר ואת אף אחד זה כבר לא מעניין.
אם יש בדו"ח אשם או אשמים, אזי מנסים לעדן ככל האפשר את מידת האשמה או האחריות שלהם, מתוך סולידריות של *תוך ועד אגודה* והמקורבים למיניהם.
התוצאה, תאונות חוזרות ונשנות ואין לקחים ואין לימוד מנסיון.

אפשר, וגם צריך וכדאי לשנות את האווירה המזיקה הזו. ויפה שעה אחת קודם.

שימי הנגבי
שבט התשס"ה